申请人：姓名、性别、出生年月、身份证号码、户籍所在地、联系电话、邮寄地址/法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、联系电话、邮寄地址。

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名。

复议请求：申请人因不服被申请人XX年XX月XX日作出的……具体行政行为/不履行……职责的行为，向湖州市人民政府提出复议申请，要求……。

事实与理由：

……（描述被申请人作出涉案具体行政行为或不履行法定职责的经过，说明不服该行为的理由。）

此致

湖州市人民政府

申请人：（签名或盖章）

年 月 日

附：1．行政复议申请书副本1份；

2．申请人身份证复印件/法人或者其他组织的统一社会信用代码证1份；

3．证据材料2份。

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